ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΒΑΡΗΚΟΪΑΣ

 

Είναι γενικά αποδεκτό ότι η έγκαιρη διάγνωση της παιδικής βαρηκοΐας μέσα στους πρώτους μήνες της ζωής έχει μεγάλη σημασία γιατί έχει ως αποτέλεσμα την έγκαιρη παρέμβαση. Αυτό έχει σημαντική επίδραση στην ανάπτυξη των ικανοτήτων επικοινωνίας του παιδιού, στη γλωσσική έκφραση, στο λεξιλόγιο και στην αντίληψη, λόγω της πλαστικότητας του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια αυτής της κρίσιμης περιόδου. Μελέτες έχουν δείξει ότι βαρήκοα παιδιά με καθυστέρηση στη διάγνωση της βαρηκοΐας και στην ακουστική και λογοθεραπευτική παρέμβαση μετά το πρώτο εξάμηνο της ζωής, είχαν πολύ μειωμένη ακουστική και λεκτική επικοινωνία και ακαδημαϊκή εξέλιξη, σε σύγκριση με βαρήκοα παιδιά στα οποία η διάγνωση και η παρέμβαση έγινε μέσα στους πρώτους έξι μήνες της ζωής. Ένας λόγος που η διάγνωση γίνεται αργοπορημένα είναι η προκατάληψη των γονέων και η απόδοση της συμπεριφοράς του παιδιού σε ιδιομορφία του χαρακτήρα του, ή σε απροσεξία και οκνηρία.

Οι ακοολογικές εξετάσεις χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες:

α. στις αντικειμενικές μεθόδους διάγνωσης, κατά την πραγματοποίηση των οποίων δεν απαιτείται η συνεργασία του ατόμου που εξετάζεται και β. στις υποκειμενικές μεθόδους διάγνωσης, κατά την πραγματοποίηση των οποίων το άτομο καλείται να συνεργαστεί και να δώσει απαντήσεις για το αν ακούει ή όχι.

ΠΑΙΔΙΚΗ ΑΚΟΟΜΕΤΡΙΑ

Όσο το παιδί μεγαλώνει διαφορετικές εξετάσεις είναι κατάλληλες. Άσχετα με την ηλικία ενός παιδιού, είναι συχνά συνετό να ξεκινά η εξέταση των ωτοακουστικών εκπομπών για να αποκλείσουμε τη βαρηκοΐα αγωγιμότητας εάν οι μετρήσεις είναι φυσιολογικές.

Εξέταση και παρατήρηση της συμπεριφοράς του παιδιού (Behavioral audiometry).

Η συμπεριφοριστική παρατήρηση βασίζεται στα αντανακλαστικά και στην προοδευτική ικανότητα του παιδιού στον εντοπισμό της ηχητικής πηγής από την ηλικία των 6 μηνών. Η εξέταση της συμπεριφοράς δεν αποτελεί ποσοτική μέτρηση της ακοής. Χαρακτηριστικές αντιδράσεις είναι η στροφή του βλέμματος ή της κεφαλής προς την πηγή του ήχου, το γέλιο, το κλάμα, η διακοπή της δραστηριότητας την ώρα του παιχνιδιού, η διαστολή των ματιών κ.α.

 Μέχρι 6 μηνών:

Πρώιμες αντιδράσεις

§         Το ωτοβλεφαρικό αντανακλαστικό (ΩΒΑ) το οποίο εκδηλώνεται με σύσπαση των μυών που περιβάλλουν τα μάτια όταν χορηγείται κοντά στο κεφάλι ακουστικό ερέθισμα στην κλίμακα εντάσεων από 105-115 dB είναι. Το νεογνό με φυσιολογική ακοή αντιδρά με γρήγορο κλείσιμο των ματιών ή έντονο σφίξιμο των κλειστών ματιών.

§         Το αντανακλαστικό του Moro το οποίο συνίσταται στην αρχή σε αντανακλαστική έκταση των άνω άκρων και κατόπιν ακολουθεί μία κίνηση εναγκαλισμού. (Ζιάβρα, Σκεύας, σελ. 75). Φυσιολογικά εκλύεται όταν η ένταση του ήχου είναι 80-85 dB. Αυτό και το ωτοβλεφαρικό αντανακλαστικό τείνουν να εξαφανίζονται στις επαναλαμβανόμενες προσπάθειες έκλυσής τους.

§         Το αντανακλαστικό της αφύπνισης και της ηρεμίας κατά το οποίο αν το νεογνό κοιμάται ξυπνάει μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα και το ξύπνιο ηρεμεί μετά από ηχητικό ερέθισμα έντασης 70-80 dB.

6-18 μήνες:

Αυτές οι ακοολογικές εξετάσεις περιλαμβάνουν την απόκριση του παιδιού σε έναν ήχο. Το παιδί μπορεί να κάθεται στην αγκαλιά του γονέα. Ο κλινικός παρουσιάζει τους ήχους σε απόσταση ενός μέτρου, στο ίδιο οριζόντιο επίπεδο με το αυτί και έξω από το οπτικό του πεδίο. Οι ήχοι που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι σφυρίχτρα, σαξόφωνο, ποτήρι με κουτάλι, τύμπανο και το φώνημα /ς/. Η στροφή της κεφαλής προς τη σωστή πλευρά ενισχύεται με οπτικά μέσα συνήθως με τρισδιάστατα παιχνίδια με έντονα χρώματα που φωτίζουν στη σωστή απάντηση. (visual reinforcement audiometry). Με τη διάταξη αυτή επιτυγχάνεται η διατήρηση του ενδιαφέροντος και η συνεργασία του παιδιού.

 18-36 μήνες:

Στην ηλικία των 18 μηνών το παιδί είναι ικανό να υπακούσει σε απλές εντολές γι’ αυτό χρησιμοποιούμε ομιλητικές δοκιμασίες σε χαμηλή ένταση αλλά όχι με ψιθυριστή ομιλία. Αυτές μπορεί να περιλαμβάνουν κατονομασία των μερών του σώματος, των ρούχων ή εντολές ενώ παίζει με ένα παιχνίδι.

Εάν ένα παιδί δε μπορεί να εξεταστεί χρησιμοποιώντας τυπικές μεθόδους, μπορεί να δοκιμασθεί η μίμηση της φωνής. Ο κλινικός παράγει συλλαβές χωρίς νόημα, χωρίς το παιδί να παρακολουθεί. Εάν μιμηθεί συμπεραίνεται ότι η ακοή είναι αρκετά καλή για την αντίληψη της φωνής. Εάν δε σημειωθεί καμία απάντηση και ο κλινικός παράγει τις συλλαβές στην οπτική ευθεία του παιδιού, το παιδί με σοβαρή ακουστική βλάβη θα προσπαθήσει να μιμηθεί χωρίς φωνή. Αυτό είναι και μια ένδειξη ότι η ικανότητα αντίληψης είναι πιθανώς ανέπαφη. Εάν αρθρώσει μπορεί να αξιολογηθεί και η ποιότητα της φωνής αν και πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι η φωνή του πολύ μικρού παιδιού με βαρηκοΐα συχνά δε διαφέρει από αυτή ενός παιδιού με φυσιολογική ακοή. (Martin, Clark, σελ.258).

Οι δοκιμασίες αυτές μπορεί να ονομαστούν και συνεργασίας, γιατί πραγματικά χρειάζεται συνεργασία εξεταστή και παιδιού. Το μυστικό για να εξεταστεί γρήγορα και αποτελεσματικά ένα παιδί αυτής της ηλικίας είναι να δημιουργηθεί φιλική ατμόσφαιρα μεταξύ εξεταστή και παιδιού. (Ηλιάδης, Μεταξάς, Ψηφίδης, σελ.60).

3-5 χρονών:

Παιγνιοακοομετρία . Απαιτείται πιο ενεργή συμμετοχή του παιδιού.  Διδάσκεται να κάνει μια συγκεκριμένη κίνηση που σημαίνει την απάντηση στο ερέθισμα. Αυτή η κίνηση είναι μέσα στα χρονικά όρια των κινητικών ικανοτήτων του παιδιού.  Η εξέταση εισάγεται με τη μορφή παιχνιδιού χρησιμοποιώντας παιχνίδια που προσφέρουν κίνητρο όπως τουβλάκια χτισίματος. Το παιδί καθοδηγείται να βάλει ένα αντικείμενο μέσα σε ένα κουτί όταν ακούσει τον ήχο. Π.χ. να βάλει ένα κύβο σε ένα κουτί ή κρίκους σε βέργα ή χάντρες σε ένα καλάθι, έως το μάθει και το κάνει μόνο του, Αυτό σε κάποια παιδιά παίρνει αρκετό χρόνο και πρέπει να επιστρέψουν για περαιτέρω εξέταση. Η πρόκληση στην παιγνιοακοομετρία είναι να μάθεις στο παιδί να περιμένει, να ακούσει και να απαντήσει μόνο όταν παρουσιαστεί το ηχητικό ερέθισμα. Η απάντηση εξαρτάται από τη διανοητική κατάσταση και την επιθυμία του να εξετασθεί.

Ομιλητική ακοομετρία:

Επειδή σε αυτήν την ηλικία το παιδί μπορεί να συνεργάζεται ακόμα περισσότερο και κατανοεί πιο πολλές λέξεις χρησιμοποιούμε την ομιλητική ακοομετρία. Αφορά το βαθμό της βαρηκοΐας των ασθενών για την ομιλία. Αυτό βοηθά στην επιλογή του κατάλληλου ακουστικού βοηθήματος. Χρησιμοποιείται επίσης για την αξιολόγηση της αποδόσεως των ακουστικών βαρηκοΐας. Οι δοκιμασίες πραγματοποιούνται με γλωσσικά ερεθίσματα. Κάθε φορά που ακούει μια λέξη, απλά την επαναλαμβάνει. Η δοκιμασία μπορεί να παρουσιαστεί μέσω κασέτας ή μέσω ελεγχόμενης ζωντανής φωνής. Πολλοί άνθρωποι που υπόκεινται σε αξιολόγηση ακοής, έχουν δυσκολίες ομιλίας και/ή γλώσσας, που καθιστούν την κατανόηση των αποκρίσεών τους ακόμα πιο δύσκολη. Πολλοί γιατροί συνήθως αξιολογούν την αναγνώριση της ομιλίας και στα δύο αυτιά ταυτόχρονα, ώστε να τονίζουν το φυσικό πλεονέκτημα της επεξεργασίας της ομιλίας αμφίπλευρα. (Martin, Clark, σελ.178).

Οι λέξεις πρέπει να είναι κατανοητές και να έχουν ίδια γλωσσική δομή. Στην Ελλάδα χρησιμοποιούνται μόνον επιλεγμένες δισύλλαβες λέξεις, διότι η νεοελληνική γλώσσα (σε αντίθεση με την αρχαία) δεν διαθέτει αρκετά μονοσύλλαβα ουσιαστικά. Αυτές οι λέξεις τονίζονται το ίδιο και στις δύο συλλαβές, είναι δηλαδή φωνητικά ισορροπημένες, και λέγονται σπονδείες λέξεις.

Οι παράμετροι που εξετάζονται είναι: α) ο ουδός παραλαβής ή αντίληψης της ομιλίας (speech reception or recognition threshold-SRT), που παριστά το επίπεδο έντασης όπου ο εξεταζόμενος επαναλαμβάνει σωστά το 50% τουλάχιστον των χορηγούμενων λέξεων και συνήθως ο ουδός αυτός είναι μέσα σε ένα εύρος 8 dB και β) η ικανότητα διάκρισης της ομιλίας (speech discrimination test), όπου σε ένα επίπεδο έντασης 30-40 dB SL χορηγούνται λέξεις και υπολογίζεται η εκατοστιαία αναλογία κατανόησής τους, η οποία στα φυσιολογικά άτομα πλησιάζει το 100%. Τα αποτελέσματα απεικονίζονται με μια καμπύλη η οποία δείχνει την αυξημένη καταληπτότητα των σπονδειακών λέξεων σε συνάρτηση με την αυξανόμενη ένταση.

Τονική ουδική ακοομετρία

Προηγείται κλινική εξέταση που περιλαμβάνει παρατήρηση του μεγέθους, του σχήματος και της ευλυγισίας του πτερυγίου και έλεγχος του έξω ακουστικού πόρου για να διασφαλίσουμε ότι δεν εμποδίζεται από κάποιο ξένο σώμα.

Χρησιμοποιούνται απλοί καθαροί ήχοι για να προσδιοριστεί ο ουδός ακουστότητας, δηλαδή η ελάχιστη ένταση που πρέπει να έχει ένας ήχος για να γίνει αντιληπτός. Ο ουδός ακοής που απαιτείται από φυσιολογικά αυτιά κυμαίνεται ανάλογα με τον τύπο του μηνύματος. Ο ουδός διάκρισης ομιλίας είναι περίπου 25 dB. Είναι βασική μέτρηση που γίνεται σε όλες τις περιπτώσεις. Περιλαμβάνει τη μέτρηση διά της αέρινης οδού και δια της οστέινης οδού.

Η ποσοτική εκτίμηση της ακουστικής ικανότητας που προσδιορίζεται με την τονική ακοομετρία και ο βαθμός της βαρηκοΐας έχει ως εξής:

• Ουδός ακοής:0-20 dB: Φυσιολογική ακοή.
• Ουδός ακοής:21-40 dB: Ήπια βαρηκοΐα. Μπορεί να έχει δυσκολία με τους μακρινούς θορύβους ή δυσκολία στην αντίληψη σε θορυβώδες περιβάλλον.
•  Ουδός ακοής:41-70 dB: Μέτρια βαρηκοΐα. Οι λέξεις γίνονται αντιληπτές με λανθασμένο τρόπο. (Εξαρχάκος, σελ. 160). 
• Ουδός ακοής:71-90 dB: Βαρηκοΐα μεγάλου βαθμού. Όταν η ακοή είναι καλύτερη από 85 dB μπορούν να χρησιμοποιήσουν τη φώνηση και να αναπτύξουν ακουστική ανατροφοδότηση. (Katz, σελ.760).
• Ουδός ακοής: 90 dB και άνω: Πρακτικώς κώφωση

Τονοδότες (διαπασών):

Οι τονοδότες έχουν σχήμα U και στη μέση του κυρτού σχήματος στηρίζονται με βάση. Όταν ένας τονοδότης δονείται κατάλληλα, τα δύο σκέλη του κινούνται εναλλάξ, μακριά το ένα με το άλλο, ενώ η βάση του κινείται σαν έμβολο. Η διέγερση του διαπασών γίνεται με την κρούση του σε στερεή ανθεκτική επιφάνεια κρατώντας καλά τη βάση στο χέρι. Οι περισσότεροι γιατροί προτιμούν τον αγκώνα, τον αντίχειρα ή το γόνατο. Ένας τονοδότης παράγει έναν συγκεκριμένο τόνο. Στην ακοολογία ο τονοδότης που χρησιμοποιείται συνήθως έχει 512 Hz και η διάγνωση περιορίζεται για αυτό το συγκεκριμένο ύψος. Ο τονοδότης χρησιμοποιούνταν πριν ένα αιώνα ως μέσο εξέτασης της ακοής. Σήμερα αυτή η εξέταση δεν χρησιμοποιείται για τον επακριβή προσδιορισμό του βαθμού της βλάβης αλλά μας δίνει πληροφορίες για την εντόπισή της και συμβάλλει στην κατανόηση των αρχών ορισμένων σύγχρονων δοκιμασιών.

Εξέταση κατά Rinne

Η εφαρμογή της δοκιμασίας Rinne συγκρίνει την αέρινη με την οστέινη οδό του κάθε αυτιού χωριστά. Ο τονοδότης τίθεται σε δόνηση και η βάση του τοποθετείται αρχικά στο οστό της μαστοειδούς απόφυσης, πίσω από το αυτί και όταν ο ασθενής δεν ακούει πια τον τόνο, φέρνουμε τον τονοδότη μπροστά από τον έξω ακουστικό πόρο σε απόσταση 3-5 εκ.

Επειδή η αέρινη αγωγή αποτελεί ένα αποτελεσματικότερο μέσο για τη μετάδοση του ήχου στο εσωτερικό αυτό από ότι η οστέινη αγωγή, άτομα με φυσιολογική ακοή θα ακούσουν έναν πιο δυνατό τόνο όταν ο τονοδότης τοποθετείται δίπλα στο αυτί, από ότι όταν τοποθετείται πίσω από το αυτί. Αυτό ονομάζεται θετικό Rinne. (Martin, Clark σελ. 46). Θετικό Rinne προκύπτει, επίσης, σε ασθενείς με βαρηκοΐα αντιλήψεως. Όταν υπάρχει πρόβλημα στο νευροαισθητήριο μηχανισμό ακούγεται ο ήχος για μικρότερο χρονικό διάστημα από ότι στις φυσιολογικές περιπτώσεις τόσο διαμέσου της αέρινης όσο και διά μέσω της οστέινης οδού όμως διά της αέρινης αγωγής ο ήχος ακούγεται δυνατότερα.

Όταν έχουμε μονόπλευρη μεγάλου βαθμού νευροαισθητήρια βαρηκοΐα και βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας το Rinne είναι αρνητικό. Σε βαρηκοΐα τύπου αγωγιμότητας, οι μεταδιδόμενοι ήχοι ακούονται καλύτερα δια της οστέινης οδού. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται για το άλλο αυτί. Κατόπιν, εφαρμόζεται η δοκιμασία Weber.

Εξέταση κατά Weber

Ελέγχεται η  αγωγιμότητα του ήχου διαμέσου των οστών της κεφαλής. Οι θέσεις που χρησιμοποιούνται για να τοποθετηθεί ο δονητής είναι η ρίζα της ρινός, το πηγούνι, το άνω τμήμα των δοντιών ή η μέση του μετωπιαίου οστού που είναι η πιο δημοφιλής θέση. Αυτή η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί και με την τοποθέτηση του οστεοφώνου ενός ακοομετρητή στη μέση γραμμή του κρανίου. Ζητείται από τους ασθενείς να αναφέρουν σε πιο σημείο ακούν τον  τόνο εντονότερο. Τα άτομα με φυσιολογική ακοή ή με συμμετρική βαρηκοΐα ίδιου τύπου θα αναφέρουν ότι ο τόνος γίνεται αισθητός στη μέση ή ότι ακούγεται εξίσου καλά και στα δύο αυτιά. Ασθενείς με μονόπλευρη βαρηκοΐα αγωγιμότητας θα ακούσουν τον ήχο του τονοδότη πιο έντονα στο βαρήκοο αυτί. Στην περίπτωση της μονόπλευρης νευροαισθητήριας βαρηκοΐας ο τόνος ακούγεται καλύτερα στο  αυτί που έχει καλύτερη ή φυσιολογική ακοή.

Τονικοί ακοομετρητές

Ένα από τα μειονεκτήματα της εξέτασης της ακοής με τα διαπασών, είναι η αδυναμία μας να ελέγχουμε την ένταση του παραγομένου ήχου, η οποία προοδευτικά ελαττώνεται και μηδενίζεται. Το μειονέκτημα αυτό ξεπεράσθηκε με την κατασκευή και ευρεία κλινική εφαρμογή των ακοομετρητών. (Ηλιάδης, Μεταξάς, Ψηφίδης, σελ. 25). Αυτοί προσδιορίζουν τον ουδό ακοής διά της αέρινης και οστέινης αγωγής σε διάφορες συχνότητες που ανταποκρίνονται στις συχνότητες πρόσληψης της ομιλίας. Η χρονική διάρκεια του ακουστικού σήματος είναι 1-2 δευτερόλεπτα με ένταση από -10 έως 110 dB HL. Ένας τονικός ακοομετρητής αποτελείται από μία ή δύο γεννήτριες που παράγουν τόνους από 125-8.000 Hz, έναν επιλογέα συχνοτήτων του ήχου, έναν ενισχυτή, έναν ρυθμιστή της έντασης, το διακόπτη που ελέγχει την έναρξη και παύση του ήχου και από έναν δέκτη που διοχετεύει τον παραγόμενο ήχο στο αυτί. Συγκεκριμένα για την αέρινη αγωγή οι εξεταζόμενες συχνότητες είναι από 125 έως 8000 Hz ενώ η οστέινη αγωγή μπορεί να εξεταστεί μόνο στην κλίμακα από 250 μέχρι τα 4000 Hz.

Διεξαγωγή της εξέτασης

Το παιδί κάθεται έτσι ώστε να μην μπορεί να παρατηρεί το γιατρό κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Στη συνέχεια δίνονται οδηγίες για τον τρόπο που θα απαντήσει και όταν γίνουν κατανοητές ο γιατρός προχωράει στη διαδικασία της εξέτασης. Η επιλογή του τρόπου απόκρισης διαφέρει ανάλογα με την ηλικία, τη νοημοσύνη και τις γλωσσικές δεξιότητες. Συνήθως το πάτημα των κουμπιών δεν συνιστάται για τα παιδιά. Ένα θέμα που αφορά τη διαδικασία της αξιολόγησης είναι ο θόρυβος που περιβάλλει την αίθουσα. Η εξέταση γίνεται σε ήσυχο χώρο μακριά από πηγές εξωτερικών θορύβων.

Εάν γνωρίζουμε ότι ο βαθμός  βαρηκοΐας είναι διαφορετικός στα δύο αυτιά αρχίζουμε την εξέταση από το καλύτερο αυτί. Κατά τον προσδιορισμό της ακοής διά του αέρα ο ήχος διοχετεύεται στα αυτιά με τη βοήθεια εισερχόμενων ακουστικών. Αυτά έχουν κόκκινο και μπλε χρώμα για την εξέταση του δεξιού και αριστερού αυτιού, αντίστοιχα. Για την οστέινη αγωγή χρησιμοποιούμε ένα οστεόφωνο το οποίο εφαρμόζει καλά στη μαστοειδή απόφυση.

Αρχικά εξετάζουμε τη συχνότητα των 1000 Hz που είναι μεσαία συχνότητα και είναι εύκολα ακουστή στους περισσότερους ανθρώπους. Θεωρείται επίσης πως έχει υψηλή αξιοπιστία επανεξέτασης. Έπειτα εξετάζονται οι υψηλότερες συχνότητες με ανοδική σειρά και οι χαμηλότερες με καθοδική. Μία προσέγγιση της εξέτασης είναι η εξής: Ο τόνος που παρουσιάζεται πρώτα έχει ένταση 0 dB και αυξάνεται σταδιακά μέχρι να υπάρξει απάντηση. Όταν ο ασθενής ανταποκριθεί μειώνουμε την ένταση κατά 10 dB και εάν ο ήχος δεν είναι ακουστός τον αυξάνουμε με βήματα των 5 dB μέχρι να υπάρξει απάντηση.

Όταν και τα δύο αυτιά είναι συμμετρικά στην ακουστική ευαισθησία, συνήθως ο ουδός ακοής είναι καλύτερος και για τα δύο αυτιά παρά για το ένα μόνο του.(Katz, σελ. 75). Επίσης, ενδέχεται όταν οι τόνοι είναι κοντά στον ουδό να απαντούν πιο διστακτικά.

Ηχοκάλυψη ( Masking)

Επειδή ο ήχος μεταδίδεται μέσω των οστών από τη μια πλευρά στην άλλη είναι πολλές φορές απαραίτητο να απομονωθεί η λειτουργία του μη εξεταζόμενου αυτιού με μια τεχνική εκκώφανση του αυτιού από άλλη πηγή ήχων. (Λαμπροπούλου, Οκαλίδου, σελ. 19). Αυτή η τεχνική που χρησιμοποιείται για να εξαλείψει τη συμμετοχή του μη εξεταζόμενου αυτιού ονομάζεται ηχοκάλυψη (Μasking).

Τονικό ακοόγραμμα:

Είναι ένα γράφημα που περιγράφει τα αποτελέσματα της εξέτασης, δηλαδή προσφέρει εικόνα της κατάστασης του συστήματος αντίληψης και του συστήματος αγωγής του ήχου. Στον οριζόντιο άξονα καταγράφονται οι συχνότητες σε Hz, ενώ στον κάθετο η ένταση σε dB HL. Στο ακοόγραμμα το 0 dB αντιστοιχεί στο μέσο ουδό ακουστότητας και βρίσκεται στην κορυφή.

Τα συνηθισμένα σύμβολα του ουδού για την αέρινη αγωγή είναι ένας κόκκινος κύκλος που αντιπροσωπεύει το δεξί αυτί, και ένα μπλε X που αντιπροσωπεύει το αριστερό αυτί. Αυτά συνδέονται με μια συνεχή γραμμή. Όταν χρησιμοποιείται κάλυψη στο μη εξεταζόμενο αυτί, το σύμβολο Δ χρησιμοποιείται για το δεξί αυτί και το □ για το αριστερό. Στην οστέινη αγωγή το δεξί αυτί συμβολίζεται με «<» και το αριστερό με «>» και όταν χρησιμοποιούμε ηχοκάλυψη το δεξί αυτί με «[» και το αριστερό με «]».Γενικότερα, σε κάθε περίπτωση η καμπύλη της αέρινης αγωγής δείχνει το βαθμό της ακουστικής απώλειας του ατόμου. Η διαφορά των ουδών μεταξύ οστέινης-αέρινης αγωγής ονομάζεται χάσμα οστέινης-αέρινης αγωγής.

 Αγωγιμότητας
Οφείλεται σε διαταραχή της λειτουργίας του συστήματος αγωγιμότητας του ήχου στο έξω και μέσω αυτί (πτερύγιο έως και την ωοειδή θυρίδα). Το έξω αυτί μπορεί να βουλώσει με κυψελίδα ή με κάποιο ξένο αντικείμενο. Η λειτουργία του μέσου αυτιού μπορεί να διαταραχθεί από δυσπλασίες ή από ύπαρξη υγρού, που εμποδίζει την ελεύθερη κίνηση του αναβολέα. (Ζαφειράτου-Κουλιούμπα σελ.30). Συχνά δέχονται ιατρική ή χειρουργική παρέμβαση και βελτιώνεται με τη χρήση ακουστικών.( Πανελλήνιος Σύλλογος Ειδικών στις Διαταραχές Λόγου ,σελ.44). Οι μετρήσεις της οστέινης αγωγής δείχνουν φυσιολογική ακοή.

Νευροαισθητήρια(Αντιλήψεως)

Προκαλείται από βλάβες στο έσω αυτί ή στο ακουστικό νεύρο. Το μέσω αυτί λειτουργεί κανονικά

Οφείλεται σε βλάβη του συστήματος αγωγής και αντιλήψεως.

Μικτού τύπου                                                           

Οφείλεται σε βλάβη του συστήματος αγωγής και αντιλήψεως.

Υπερουδική τονική ακοομετρία:

Δεν απευθύνεται σε όλους τους ασθενείς, αλλά μόνον όταν υπάρχει ανάγκη για διαφορική διάγνωση βαρηκοϊών νευροαισθητηριακού τύπου. Περιλαμβάνει διάφορες εξετάσεις όπως δοκιμασία Fowler, ABLB, δοκιμασία SISI, δοκιμασία Luesher, δοκιμασία απόσβεσης τόνου, ο προσδιορισμός επιπέδου δυσανεξίας ήχου κλπ.

Ακοομετρία ακουστικής αντίστασης:

Σήμερα με τη βοήθεια ειδικού εξοπλισμού που διαθέτουμε η ακοομετρία ακουστικής αντίστασης αποτελεί βοηθητική μέθοδο στη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση των παθήσεων του μέσου ωτός.

Είναι μια ηλεκτροακουστική μέθοδος ελέγχου και προσδιορισμού της πίεσης του αέρα στο μέσο ους, της λειτουργίας της ακουστικής σάλπιγγας, της ακεραιότητας και κινητικότητας της τυμπανικής μεμβράνης και των ακουστικών οσταρίων, της μελέτης των νευρομυϊκών αντανακλαστικών και κυρίως του μυός του αναβολέα και της λειτουργίας ή μη του έσω ωτός. (Ζιάβρα, Σκεύας, σελ. 66).

Τυμπανομετρία:

ενδοτικότητα της τυμπανικής μεμβράνης όταν η πίεση αέρα στο μέσω αυτί αυξάνεται και μειώνεται συστηματικά. Υψηλή ενδοτικότητα υποδηλώνει διακοπή της αλυσίδας των ακουστικών οσταρίων. Η εξέταση αυτή πραγματοποιείται με μια ειδική συσκευή που λέγεται τυμπανογράφος και τα βασικά μέρη από τα οποία αποτελείται είναι: 1) ένα μεγάφωνο που εκπέμπει έναν καθαρό τόνο, συνήθως συχνότητας 220 Hz και έντασης 85 dB Spl  2) ένα μικρόφωνο που συλλέγει το αντανακλώμενο μέρος της ηχητικής ενέργειας που επιστρέφει από την τυμπανική μεμβράνη 3) μια βαθμολογημένη αντλία αέρος που αυξομειώνει την πίεση στον έξω ακουστικό πόρο 4) μια στεφανή όπου το ένα άκρο καταλήγει στο ρύγχος του τυμπανογράφου και το άλλο σε ακουστικό. Το ρύγχος πιέζεται στον έξω ακουστικό πόρο ώστε να επιτυγχάνεται ένα αεροστεγές κλείσιμο.

Τα αποτελέσματα της εξέτασης καταγράφονται στο τυμπανόγραμμα όπου ο κάθετος άξονας αντιπροσωπεύει την ενδοτικότητα σε cm₃ και ο οριζόντιος την πίεση του αέρα σε mmH₂O. Υπάρχουν 3 τύποι τυμπανογράμματος όπου σε όλους η κορυφή αντιστοιχεί σε πίεση ίση προς την ατμοσφαιρική (0mm H₂Ο) ή σε τιμές κοντά σε αυτήν:

Τύπου A: εμφανίζει δύο παραλλαγές:

Τύπος As: Το τυμπανόγραμμα τύπου As είναι ρηχό (shallow) με μειωμένη κορυφή. Παρατηρείται σε ασθενείς με καθήλωση της ακουστικής αλυσίδας ή όταν το μέσω αυτί περιέχει κάποιο υγρό.

Τύπος A_D: Τα τυμπανογράμματα τύπου A_D είναι βαθειά (deep) και χαρακτηρίζονται από υψηλές κορυφές που σημαίνει αύξηση της ενδοτικότητας σε σχέση με τη φυσιολογική. Παρατηρείται σε: 1. διακοπή της ακουστικής αλυσίδας. 2. περιπτώσεις ατροφικής τυμπανικής μεμβράνης ή μεγάλης ατροφικής ουλής. (Ζιάβρα, Σκεύας, σελ. 67).

 Τύπος B: Είναι επίπεδο και η καμπύλη δεν παρουσιάζει κορυφή. Αυτό σημαίνει ότι η μέγιστη ενδοτικότητα δεν είναι ευδιάκριτη και παραμένει σχεδόν σταθερή κατά τη διάρκεια της μεταβολής της πίεσης του έξω ακουστικού πόρου. Παρατηρείται σε: απόφραξη από κυψελίδα, ή κάποιο άλλο ξένο σώμα, του έξω ακουστικού πόρου, διάτρηση της τυμπανικής μεμβράνης και σε συγγενείς ανωμαλίες του μέσου ωτός και εκκριτική ωτίτιδα.

Τύπος C: Εμφανίζει το ίδιο σχεδιάγραμμα με τον τύπο A αλλά η αιχμή είναι μέσα στην περιοχή αρνητικής πίεσης. Αυτό το σχεδιάγραμμα συνδέεται με ασθενείς με δυσλειτουργία στην ευσταχιανή σάλπιγγα και συχνά προηγείται του τύπου B στην ανάπτυξη της μέσης ωτίτιδας.

Κάποιες τυμπανικές μεμβράνες που εμφανίζουν υγρό στο μέσο αυτί, δείχνουν φυσιολογικό τυμπανόγραμμα. Αντιθέτως, μία τυμπανική μεμβράνη μπορεί να δείχνει φυσιολογική αν και παρουσιάζει ένα επίπεδο τυμπανόγραμμα που συμφωνεί με την παρουσία μέσης ωτίτιδας. (Katz, σελ. 731).

Ακουστικό αντανακλαστικό:

Είναι η μέτρηση των συσπάσεων του μυός του αναβολέα. Το μέσω αυτί περιέχει δύο μυς. Το μυ του αναβολέα, που είναι ο μικρότερος από τους σκελετικούς μυς ,και της τυμπανικής μεμβράνης που και οι δύο προσκολλώνται στην ακουστική αλυσίδα. Όταν ο μυς συσπάται το αποτέλεσμα είναι η αύξηση της ακαμψίας (μειωμένη ελαστικότητα) του συστήματος του μέσου ωτός. Ουδός του ακουστικού αντανακλαστικού είναι η χαμηλότερη στάθμη ηχητικού ερεθίσματος που προκαλεί μετρητή μεταβολή της ακουστικής αντίστασης. (Παπαφράγκου, σελ. 285) Ο ουδός του ακουστικού αντανακλαστικού (ΑΑ) εξετάζεται στα 500, 1000, και 2000 Hz. Οι φυσιολογικοί ουδοί έκλυσης των ακουστικών αντανακλαστικών απαιτούν ηχητικό ερέθισμα που κυμαίνεται από περίπου 85-100 db. Φυσιολογικά το αντανακλαστικό εκλύεται αμφίπλευρα. Ομόπλευρο ΑΑ είναι αυτό που παρατηρείται στο αυτί που χορηγείται το ακουστικό ερέθισμα. Για την έκλυση του ετερόπλευρου ΑΑ χορηγείται ερέθισμα στο ένα αυτί και ελέγχεται η μεταβολή της ακουστικής αντίστασης στο αντίθετο αυτί.  Σύμφωνα με τη θεωρία προφύλαξης (protection theory) το ακουστικό αντανακλαστικό προστατεύει τον κοχλία από βλάβη επειδή ελαττώνει την ποσότητα της ακουστικής ενέργειας που φτάνει στο έσω ους. (Katz, σελ. 206).

Δοκιμασία απόσβεσης ακουστικού αντανακλαστικού

Όταν ο μυς του αναβολέα συσπάται από ένα έντονο ήχο στα 500 και 1000Hz σε άτομα με φυσιολογική ακοή δε θα υπάρξει κάποια απόσβεση. Το φαινόμενο της κόπωσης ή απόσβεσης του ακουστικού αντανακλαστικού (reflex decay) είναι ένα ισχυρό στοιχείο οπισθοκοχλιακής βλάβης. Αυτή η βλάβη επιφέρει μείωση του πλάτους στο μισό του αρχικού μεγέθους του αντανακλαστικού, συνήθως μέσα σε τρία με πέντε δευτερόλεπτα. Η μη καταγραφή των ακουστικών αντανακλαστικών μπορεί να σημαίνει αμφοτερόπλευρη βαρηκοΐα αγωγιμότητας, έστω και μικρού βαθμού, ή νευροαισθητήρια βαρηκοΐα μεγάλου βαθμού.

Ωτοακουστικές εκπομπές:

Οι ωτοακουστικές εκπομπές (OAEς) είναι η ενέργεια ορισμένης ακουστικής συχνότητας που απελευθερώνεται στον κοχλία και διαβιβάζεται διά μέσου της ακουστικής αλυσίδας και του τυμπανικού υμένα στον έξω ακουστικό πόρο.( Πανελλήνιος Σύλλογος Ειδικών στις Διαταραχές Λόγου, σελ. 26). Διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: στις αυτόματες και προκλητές. Ο ανιχνευτικός έλεγχος ακοής των νεογνών είναι η πιο καθιερωμένη εφαρμογή των ΩΑΕ. Κατά κανόνα γίνονται τις πρώτες ημέρες μετά τη γέννηση. Εφαρμόζεται σε νεογνάηλικίας μεγαλύτερης των 7 μηνών. Η απουσία ΩΑΕ δηλώνει βαρηκοΐα> 40 db Hl στη συχνότητα των1000Hz ή 45 db Hl στις συχνότητες 250-4000Hz. Τέλος η παρουσία βαρηκοΐας αγωγιμότητας μεγαλύτερης των 30 db Hl αποκλείει τη μέτρηση των κοχλιακών εκπομπών. (Ζιάβρα, Σκεύας, σελ. 82).

TΕOAE’s:

Παράγονται με σύντομα ακουστικά ερεθίσματα όπως click. Με αυτόν τον τρόπο διεγείρεται μία μεγάλη περιοχή του κοχλία και μία ευρεία κλίμακα συχνοτήτων.

Το εύρος των DPΟΑΕ’s και των ΤΕΟΑΕ’s είναι γενικά μεγαλύτερο όταν έχουμε ανίχνευση αυτόματων ωτοακουστικών εκπομπών.DPOAE’s:

Στις ΟΑΕ τύπου προϊόντων παραμόρφωσης παρουσιάζεται στο αυτί ηχητικό ερέθισμα που αποτελείται από δύο καθαρούς τόνους παραπλήσιων συχνοτήτων που χορηγούνται ταυτόχρονα. Τότε, ο φυσιολογικός κοχλίας αποκρίνεται, παράγοντας ενέργεια σε πρόσθετες συχνότητες. Από αυτούς τους τόνους που ονομάζονται αρχικοί ή πρωτεύοντες αυτός με τη μικρότερη συχνότητα ονομάζεται F1 και η έντασή του L1 και εκείνος με τη μεγαλύτερη συχνότητα F2 και η έντασή του L2. Με την αλλαγή των συχνοτήτων των αρχικών τόνων, οι αποκρίσεις παράγονται από διαφορετικές περιοχές του κοχλία. Η σχέση των συχνοτήτων των πρωτευόντων ήχων δεν ποικίλλει. Για κάθε ζεύγος ισχύει η αναλογία f2\f1=1.22 και δίνει τις πιο εύρωστες εκπομπές γιατί παράγονται στην περιοχή του κοχλία με τη μέγιστη παραμόρφωση στο ερέθισμα των δύο βασικών τόνων.

 Η σχέση L1=65 dB >L2=55 dB είναι η πιο διαδεδομένη για την ανίχνευση των κοχλιακών βλαβών.

Αυτόματες: SOAE’s

Παρουσιάζονται περίπου στο 70% του πληθυσμού με φυσιολογική ακοή ως ένας συνεχής τόνος που μπορεί να καταγραφεί στον έξω ακουστικό πόρο χωρίς καμιά ακουστική διέγερση. Έχει επιβεβαιωθεί ότι οι γυναίκες εμφανίζουν SOAE’s σε διπλάσιο ρυθμό σε σχέση με τους άνδρες.

Προκλητά ακουστικά δυναμικά (ΠΑΔ):

Τα ΠΑΔ είναι η καταγραφή της νευροηλεκτρικής δραστηριότητας του κοχλιακού νεύρου και των ακουστικών οδών του εγκεφαλικού στελέχους.

Τα πρώιμα ΠΑΔ είναι εκείνα που εμφανίζονται στα πρώτα 10 με 15 χιλιοστά του δευτερολέπτου (msecs) μετά τη χορήγηση στο αυτί των ειδικών ακουστικών ερεθισμάτων και θεωρείται ότι προέρχονται από το 8 κρανιακό νεύρο και το εγκεφαλικό στέλεχος. (http://www.ear-care.gr/pediatricaudiology.html). Ονομάζονται προκλητά ακουστικά δυναμικά εγκεφαλικού στελέχους-ΠΑΔΕΣ (auditory brainstem responses-ABR). Εμφανίζονται ως επτά μικρές κυματομορφές όπου κάθε κύμα αντιπροσωπεύει τη νευροηλεκτρική δραστηριότητα σε μία ή περισσότερες περιοχές κατά μήκος της ακουστικής οδού και του εγκεφαλικού στελέχους. Τα κύματα αυτά προέρχονται: το κύμα I από το κοχλιακό νεύρο, το κύμα II από τους κοχλιακούς πυρήνες, το κύμα III από την άνω ελαία, το κύμα IV από τη γέφυρα (έξω λημνίσκο), το κύμα V από τον μεσεγκέφαλο (πλευρικός λημνίσκος και οπίσθια διδύμια) και το κύμα VI από το έσω γονατώδες σώμα. Η περιοχή του κύματος VII είναι απροσδιόριστη.

Το αποτέλεσμα της εξέτασης αξιολογείται από την παρουσία ή μη της κυματομορφής, από τη μορφολογία των κυμάτων, από το πλάτος (amplitude) (φυσιολογικά το κύμα V έχει το μεγαλύτερο πλάτος),τον λανθάνοντα χρόνο (wave latency) των κυμάτων I έως V με κυριότερο το V και τους διακυματικούς χρόνους (interwave latency) των κυμάτων I-III, III-V και I-V. Παράταση του χρόνου αυτού μεγαλύτερη των 0.2 msec αποτελεί ένδειξη οπισθοκοχλιακής βλάβης.

Ο όρος λανθάνοντας χρόνος ή λανθάνουσα περίοδος χρησιμοποιείται για να ορίσει τη χρονική περίοδο που μεσολαβεί μεταξύ της παρουσίας ενός ερεθίσματος και της εμφάνισης της απόκρισης. Ο όρος πλάτος χρησιμοποιείται για να ορίσει την ισχύ, ή το μέγεθος των ΠΑΔΕΣ. (Martin, Clark, σελ. 222).

Το μεγαλύτερο πρόβλημα που δυσκολεύει ή καθιστά ακόμα και αδύνατη τη μέτρηση του διακυματικού χρόνου των I-V είναι ότι η βαρηκοΐα λόγω βλάβης στον κοχλία στις μεσαίες προς υψηλές συχνότητες έχει συχνά επακόλουθο την απουσία ή τη φτωχή απόκριση του κύματος Ι. (Katz, σελ. 279).

Διεξαγωγή της εξέτασης:

Κάθε φορά εξετάζεται ένα αυτί. Για τη μέτρηση των αποκρίσεων από τον εγκέφαλο, τοποθετούνται δύο ενεργά ηλεκτρόδια το ένα στη μαστοειδή απόφυση πίσω από το εξωτερικό αυτί (αναφοράς ή αρνητικό ηλεκτρόδιο) και το άλλο στην κορυφή του κρανίου (δραστικό ή θετικό ηλεκτρόδιο). Το τρίτο είναι ηλεκτρόδιο γείωσης (ουδέτερο) και είναι τοποθετημένο ή στην αντίθετη μαστοειδή απόφυσή από το εξεταζόμενο αυτί ή στο μέτωπο ή στο λαιμό. Η εξέταση πραγματοποιείται σε έναν ακουστικά ηχομονωμένο και ηλεκτρικά προστατευόμενο θάλαμο όπου ο ασθενής είναι ξαπλωμένος ύπτια. Επειδή η μέτρηση των ακουστικών προκλητών δυναμικών περιπλέκεται από την παρουσία ηλεκτρικών δυναμικών που προέρχονται από τους μύες (μυογενή δυναμικά), χορηγείται στον ασθενή ένα ήπιο υπνωτικό για τη μείωση της μυϊκής δραστηριότητας. Το ηχητικό ερέθισμα παρουσιάζεται με εισερχόμενα ακουστικά υπό μορφή κλικ (1000-2000 clicks). Η αρχική ένταση είναι υπερουδική και κυμαίνεται συνήθως μεταξύ 80-100 db και εάν οι αποκρίσεις δεν είναι παρούσες αυξάνεται κατά 20 db. Όταν θέλουμε να διαγνώσουμε οπισθοκοχλιακές παθήσεις ο ρυθμός χορήγησης είναι βραδύς δηλαδή 10-20 clicks ανά δευτερόλεπτο και έχουμε σαφέστερη καταγραφή των κυμάτων. Όταν θέλουμε να προσδιορίσουμε τον ουδό ακοής, δηλαδή τη μικρότερη ένταση στην οποία μπορεί να παρατηρηθεί το κύμα V, χρησιμοποιούμε ταχύ ρυθμό (30-70 clicks ανά δευτερόλεπτο). Η στάθμη μειώνεται σε βήματα των 10 ή 20 db μέχρι το κύμα V να μην ανιχνεύεται. Το ηχητικό κλικ είναι ερέθισμα ευρείας δέσμης συχνοτήτων, από 0-8.000 Hz και διάρκειας 100 msec. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και bursts που είναι καθαροί τόνοι με διάρκεια 1-10 msec ή tone pips. Αυτά παρέχουν πληροφορίες για συγκεκριμένες συχνότητες.

Χρησιμότητα των ΠΑΔΕΣ:

Τα ΠΑΔΕΣ είναι πολύτιμα στη διάγνωση και τη διαφοροδιάγνωση κοχλιακής βαρηκοΐας χωρίς να απαιτείται η συνεργασία του ασθενούς. Σε συνδυασμό με τις άλλες αντικειμενικές μεθόδους των ωτοακουστικών εκπομπών και των ακουστικών αντανακλαστικών αποτελούν σήμερα την πιο αξιόπιστη μέθοδο αντικειμενικής εκτίμησης της ακουστικής ικανότητας των νεογνών από τον πρώτο κιόλας μήνα της ζωής, όπως επίσης σε βρέφη και «δύσκολα» παιδιά αφού δεν απαιτείται η συνεργασία του ασθενούς. Η μέθοδος χρησιμοποιείται επίσης στη διεγχειρητική παρακολούθηση της ακουστικής λειτουργίας σε επεμβάσεις του οπίσθιου κρανιακού βόθρου και στην αξιολόγηση ατόμων που βρίσκονται σε κωματώδη κατάσταση αφού η καταγραφή των ΠΑΔΕΣ δεν επηρεάζεται από τον ύπνο.

Όμως η μέθοδος ABR δεν είναι τεστ της ακοής, αλλά είναι ένα τεστ συγχρονισμού των νευρικών ινών του ακουστικού νεύρου και της κεντρικής ακουστικής οδού. (http://www.iatrikionline.gr/Orl_24/7.pdf). 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• Εξαρχάκος, Γ. (2001). Φυσιοπαθολογία της φωνής. Αθήνα: ελληνικά γράμματα
• Ζαφειράτου-Κουλιούμπα, Ε. (1994). Γνωριμία με την κώφωση. Αθήνα: ΕΛΛΗΝ
• Ζιάβρα, N., Σκεύας, A. (2009). Ωτορινολαρυγγολογία. Θεσσαλονίκη:UniversityStudioPress 
•  Λαμπροπούλου, Β.,  Οκαλίδου, Α., (χ.χ.) ΔΕΥΤΕΡΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΑΚΕΤΟ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗΣ:Διάγνωση – Αποκατάσταση Βαρηκοΐας. Συμβουλευτική Γονέων και Έγκαιρη Παρέμβαση-Ενότητα Πρώτη. Πάτρα: ΕΠΕΑΕΚ
• Ηλιάδης, Θ.- Μεταξάς, Σ -Ψηφίδης, Α. (1998). Διαταραχές ακοής και ομιλίας στα παιδιά. Θεσσαλονίκη: University Studio Press 
• Πανελλήνιος Σύλλογος Ειδικών στις Διαταραχές Λόγου. (1999). «Βαρηκοϊα-κώφωση στην Παιδική και Εφηβική ηλικία». Πρακτικά 4^ου Συνεδρίου του Πανελληνίο
• Katz, J (2002). Handbook of Clinical Audiology. New York: Lippincott Williams & Wilkins 
• Martin, F., Clark, J. (2008). Ακοολογία. Αθήνα: ΕΛΛΗΝ   
• http://www.iatrikionline.gr/Orl_24/7.pdf